서 론

1. 연구의 필요성

제2형 당뇨병은 전 세계적으로 제일 빠른 속도로 증가하고 있는 만성질환에 속한다. 이는 특히 저소득 국가 및 중간소득 국가에서 높은 유병률을 보이는데, 동시에 사망률도 높은 편이다[1]. 세계보건기구(WHO)에서 발간한 세계 당뇨병 협약 (GDC) 보고서에 따르면, 당뇨병은 주요 비전염성 질환 중에서도 조기 사망률이 꾸준히 증가하는 질환에 속하지만, 동시에 예방이 가능한 질병 중 하나이다[1]. 국제당뇨연맹(IDF)은 2045년까지 당뇨병 환자 수치가 약 7억 명에 이를 것으로 예측하고 있다[2]. 당뇨병의 주요 증상은 고혈당 상태가 지속되는 것이다. 만약 이러한 고혈당 상태가 적절히 조절되지 않을 경우 심혈관계 질환, 신부전, 시력 상실, 신경 손상 등 다양한 합병증을 초래할 수 있다[3]. 당뇨병의 심각성은 혈당 수치 자체보다도 이러한 합병증에 노출될 경우 환자의 삶의 질을 크게 저하시 킨다는 것에 있다. 또한, 이러한 합병증은 환자로 하여금 의료비를 증가시켜 경제적 부담을 가중시킨다. 따라서 당뇨병은 개인적 측면뿐 아니라 사회적인 측면에서 중요한 과제로서 그 해결책을 모색하고 있는 중이다[4]. 기본적인 당뇨병 관리에 해당하는 혈당 수치 조절 등에 대한 방법은 이미 많은 연구에서 발표된 바 있으며 임상에서도 다양한 방법이 시도되고 있다 [4]. 당뇨 환자에게 있어서 식이요법과 운동은 인슐린 감수성을 높이고 혈당을 낮추는 데 기여하고[3], 또한 규칙적인 혈당 측정과 합병증 모니터링은 장기적인 측면에서 당뇨 관리 결과를 개선하는 데 있어서 매우 중요하다[5]. 하지만 당뇨 환자 입장에서 혈당조절과 여러 합병증을 예방하기 위한 노력을 꾸준히 실천하기는 매우 어렵다. 실천적 측면에서 이러한 어려움은 동기 부족과 같은 심리적 요인이 있고, 사회환경적 문제 등 외부적 요인이 있다. 이를 해결하기 위해 여러 가지 방법이 시도되고 있지만 뚜렷한 해결책을 찾는 것은 매우 어려웠다[6]. 당뇨병 합병증에서 발생할 수 있는 혈당조절 실패, 체중 변화, 피로 증상과 같은 건강 문제가 있는 경우[7]에는 규칙적인 신체활동을 하기가 더욱 어렵다[6]. 그중에서 운동요법은 과학적으로 입증된 효과에도 불구하고 환자들이 가장 실천하기 어려운 요소 중 하나로 꼽힌다[8]. 그 이유는 시간 부족, 신체적 제약, 지루함 등 여러 가지가 있지만, 특히 심리적 요인인 '동기 부족'이 중요한 장벽으로 작용한다[9]. 운동요법을 실천하기 위해서는 단순히 계획을 세우는 것을 넘어 행동으로 옮기고 이를 지속할 수 있는 내적 동기와 외적 환경이 필수적이다. 하지만 많은 환자들이 동기 부족으로 인해 운동을 시작하거나 유지하지 못하며, 이는 당뇨병 관리에 있어 중요한 한계점으로 작용한다[10].

동기이론(Motivational Theory, MT)은 인간 행동의 원동력을 내적 및 외적 요인으로 구분하고, 개인이 특정 행동을 선택하고 지속하도록 유도하는 데 있어서 동기가 중요한 역할을 한다[11]고 설명한다. 동기이론에서는 인간의 행동을 유도하는 요인과 과정을 해석하는데, 이에 관한 여러 가지 이론적 관점이 존재한다. 그중에서도 자기결정이론(Self-Determination Theory, SDT)은 동기이론의 한 갈래로서, 특히 내재적 동기와 외재적 동기의 연속성을 강조하며, 동기가 얼마나 자기 결정적인가에 따라 행동의 질과 결과가 달라진다고 주장한다[12]. 자기결정이론은 인간이 본질적으로 자율성, 유능감, 관계성이라는 세 가지 기본 심리 욕구를 지니고 있으며, 이 욕구의 충족 여부가 개인의 동기 형성과 유지에 핵심적인 영향을 미친다고 본다. 이러한 이론은 특히 내적 동기의 중요성을 강조하며, 외적 보상이나 처벌이 아닌 자율적 선택과 자기 내면의 가치에 근거한 행동이 더욱 지속적이고 질 높은 동기를 이끌어낸다고 설명한다. 또한 Choi 등[13]의 연구에서는 삶의 다양한 측면에서 동기를 부여하는 데 있어서 영적 차원이 큰 역할을 한다는 점을 서술하여, 신체적 및 정신적 건강에서 영적 차원의 중요성을 강조한 바 있다. 또한 자기결정이론은 인간이 자율성과 유능감을 느낄 때 내적 동기가 강화되어 행동의 지속성이 높아진다고 강조한다[14]. 이는 당뇨병 관리 프로그램 설계에서 환자들이 자발적으로 건강 행동을 실천하도록 돕는 데 적합한 틀을 제공할 수 있다. 본 논문의 연구자들은 선행연구인 '만성질병 관리 프로그램 개발을 위한 탐색적 연구: 일 선원 등록자를 대상으로' 라는 논문에서 질병 관리 프로그램에 대한 수요가 있음을 확인 한 바 있다. 이후 질병 관리 프로그램 개발에 앞서, 연구 방향의 효율성 제고를 위해 질병의 범위를 제2형 당뇨로 정하였고, 프로그램의 관련 근거 및 질병 관리 동향을 확인하기 위한 후속 연구로 문헌 고찰 연구를 수행하게 되었다. 본 연구에서는 이론 기반의 양적연구를 통해서 자기결정동기 및 이에 대한 방해 요소로 자율적인 관리를 할 수 있는 의지와 환경이 부족한 것에 관한 근거를 찾을 수 있었다[9,15]. 하지만 양적연구만으로는 스스로 동기 부여(self motivation)가 된 사람들이 혈당 관리의 어려움을 어떻게 관리하는지, 그렇지 않은 사람에 비해 어떤 이유로 더 긍정적인 운동 행동을 보이는지에 대한 심층적인 이해를 얻을 수 없어서 일부 연구자들은 질적연구를 수행하기도 하였다[6].

이에 본 연구는 동기이론과 자기결정이론에 주목하여 당뇨병 관리의 어려움을 이해하고 해결 방안을 모색하고자 동기이론과 자기결정이론을 활용한 당뇨 환자 대상 중재연구를 검색하여 분석하였다. 또한 동기이론과 자기결정이론이 당뇨병 관리에 미치는 영향을 분석하고, 보다 포괄적인 이해를 위해 양적 연구와 질적연구를 동시에 찾아서 분석하였다. 이를 통해 효과적인 당뇨 환자 관리 프로그램을 설계하기 위한 기초자료를 마련하고자 하였다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 최근 10년간 동기이론과 자기결정이론을 활용한 중재연구들의 동향을 분석한다. 그 구체적인 목적은 다음과 같다.

연 구 방 법

1. 연구설계

본 연구는 제2형 당뇨 관련 주제로 연구된 논문을 대상으로 연구 동향을 파악하기 위한 당뇨 환자 대상 동기이론 및 자기결정이론을 적용한 중재연구에 관한 문헌 고찰 연구이다.

2. 연구 절차

본 연구에서는 문헌 고찰을 통해 제2형 당뇨 환자 대상 중 재연구를 분석하고자 하였다. 동기이론을 활용한 중재연구를 세부 주제로 삼았으며, 어떤 논문을 근거로 채택할지에 대해서는 모든 연구자들이 참석하여 결정하였다. 문헌 고찰의 절차에 관해서는 Ahn 등[16]이 제시한 순서에 따라 진행하였다. 문헌 고찰의 수행 절차는 1단계: 연구 질문 정하기(Formulating research questions), 2단계: 연구 세부계획 수립(Protocol), 3단계: 포함 기준 및 제외 기준 설정(Defining inclusion and exclusion criteria), 4단계: 논문 검색 및 선정(Literature search and study selection), 5단계: 논문의 질 평가(Quality of evidence), 6단계: 데이터 추출 및 분석(Data extraction, Analyzing data), 7단계: 결과 제시(Result presentation)이다.

1) 연구 질문 정하기

문헌 고찰에서는 연구 주제를 광범위하게 다루게 된다. 하지만 명확하고 구체적으로 질문을 설정하지 않으면 연구목적에 부합하는 결론을 도출하기 어렵다[13]. 연구 질문 정하기는 가장 첫 번째 단계이자 연구의 방향성을 정립하는 데 중요한 역할 을 한다. 이를 통해 체계적인 데이터 추출 및 분석 과정이 이루어진다. 본 연구에서는 동기이론이 제2형 당뇨병 관리에 어떻게 적용되었는지를 탐색하며, 제2형 당뇨병과 관련된 중재연구 동향을 확인하고자 하였다. 이에 따라 연구 질문을 다음과 같이 설정하였다. 첫째, ‘제2형 당뇨병과 관련된 연구 동향은 어떠한가?’ 둘째, ‘제2형 당뇨병 치료 및 관리에서 동기이론이 적용된 사례는 무엇인가?’ 셋째, ‘제2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 중재연구에는 어떠한 유형이 있으며, 그 효과는 어떠한 가?’ 이러한 연구 질문을 바탕으로 기존 연구결과를 종합적으로 분석하고, 향후 연구 및 임상 적용에 대한 시사점을 도출하고자 한다.

2) 연구 세부계획 수립

문헌 고찰을 수행하는 과정에서는 연구의 세부적인 계획을 사전에 면밀히 수립하고 이를 명확한 프로토콜로 문서화한 후 연구를 진행하는 것이 필수적이다. 체계적인 프로토콜을 미리 설정하는 것은 연구의 전반적인 흐름을 구조화할 뿐만 아니라, 연구 수행 과정에서 발생할 수 있는 편향을 최소화하고 연구결과의 일관성을 유지하는 데 중요한 역할을 한다[16]. 본 연구에서는 1차로 동기이론(motivational theory)을 제2형 당뇨병 환자에 대한 중재연구에 활용한 사례를 분석한 후, 2차로 자기 결정이론(self determination theory)을 제2형 당뇨병 환자에 대한 중재연구에 적용한 사례를 분석하기로 하였다. 3차로는 제2형 당뇨병에 대해 동기이론을 중재연구에 활용한 사례 중, 질적연구가 있는지 탐색하고, 마지막으로 제2형 당뇨병에 대해 자기결정이론을 중재연구에 활용한 사례 중, 질적연구가 있는지 탐색해 보기로 하였다.

3) 포함 기준 및 제외 기준 설정

본 연구는 문헌 고찰을 통해 동기이론 및 자기결정이론이 제2형 당뇨병 환자에 대한 중재연구에 어떻게 적용되었는지를 분석하였다. 연구는 총 4단계로 구성되었으며, 각 단계에서 명 확한 포함 및 제외 기준을 설정하여 적절한 논문을 선정하였다.

양적연구와 질적연구의 공통 포함 기준은 다음과 같다. (1) 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 중재연구일 것, (2) 논문의 전체 본문(full-text)이 제공되는 자료일 것, (3) 2013년부터 2023년 사이에 발표된 논문일 것, (4) 성인 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 수행된 연구일 것, (5) 논문이 영어로 작성되어 있을 것이었다. 양적연구에서는 포함 기준으로 연구설계가 임상시험(clinical trial) 또는 무작위 대조군 연구(Randomized Controlled Trial, RCT)일 것을 더 추가하였다.

양적연구와 질적연구의 공통 제외 기준은 다음과 같다. (1) 소아를 대상으로 한 연구, (2) 중재 연구가 아닌 단면 연구, 모형 개발 연구 등, (3) 당뇨병 환자가 아닌 대상자를 대상으로 한 연구, (4) 연구 프로토콜만 제시되고 실제 중재가 이루어지지 않은 연구, (5) 의료 종사자(예: 간호사)를 대상으로 한 연구, (6) 모형을 검증하는 데 초점을 둔 연구는 제외하였다.

4) 논문 검색 및 선정

최근의 연구 동향을 반영하여 2013년부터 2023년까지 10년 간 발표된 논문을 검색하였다. 논문의 검색은 국내 데이터베이스에서는 학술지에 게재된 연구가 없어서 PubMed (National Library of Medicine) 데이터베이스를 이용했다. 검색어는 1차 ‘Motivational theory and intervention and type 2 diabetes mellitus’, 2차 ‘Self determination theory and intervention and type 2 diabetes mellitus’, 3차 ‘type 2 diabetes mellitus and Motivational theory and qualitative research’, 4차 ‘Self determination theory and intervention and type 2 diabetes mellitus and qualitative research’로 하였다.

그 결과, 1차로 제2형 당뇨병(t2dm) 환자를 대상으로 한 동기이론 기반 중재연구 검색에서는 처음에 총 28편의 논문이 검색되었다. 모든 연구자들이 함께 해당 논문을 검토하여 최종적으로 포함 기준을 충족한 10편의 논문을 선정하였다(Figure 1). 2차로 자기결정이론을 활용한 제2형 당뇨병 환자에 대한 중재 연구를 검색한 결과, 처음 7편이 검색되었다. 이 중에서 1편은 중재연구가 아니라서 제외하였고, 환자 대상 연구가 아니라서 1편 제외하였으며, 1편은 제2형 당뇨가 아니어서 제외하였다. 그리고 동기이론 연구에서 검색된 연구들과 중복된 것 2편이 있어서 최종 2편이 선정되었다(Figure 2). 3차로 제2형 당뇨병에 대해 동기이론을 사용한 중재연구 중, 질적연구는 처음 10편이 검색되었고, 당뇨 전 단계 연구 1편, 제2형 당뇨 연구가 아닌 것이 1편, 조사연구 등 중재연구 아닌 연구가 5편, 동기이론이 적용되지 않은 것이 1편, 따라서 최종 2편이 선정되었다(Figure 3). 4차로 제2형 당뇨병에 대해 자기결정이론을 사용한 중재연구 중, 질적연구는 1편이 검색되었으나 선정기준에 부합되지 않았다.

5) 논문의 질 평가

최종 선정된 문헌은 Hawker 등[17]이 개발한 비판적 평가 도구를 활용해 분석되었으며, 평가 결과를 바탕으로 자료분석 대상이 확정되었다. 해당 도구는 9개 항목으로 구성되며, 각 항목은 Likert 4점 척도로 점수화된다(최고 36점, 최저 9점). 평가 항목은 제목 및 초록, 서론과 목적, 연구설계, 대상자 특성, 분석 방법, 윤리적 고려, 결과 제시, 전이 및 일반화 가능성, 연구의 기여도로 구성된다. 두 명의 평가자가 독립적으로 문헌을 검토한 후 모든 연구자가 함께 논의를 통해 조율하였으며, 총 14편의 논문을 평가하였다. 문헌의 평균 평가는 34점이었고, 점수 범위는 31~35점이었다. 평가자 간 신뢰도는 ICC (Intra-Class Correlation, 급내 상관계수)=0.91로 매우 높게 나타났으며, 모든 문헌은 최종 분석에 포함되었다.

6) 데이터 추출 및 분석

최종 분석에 포함된 논문은 선정기준을 충족하고 중복된 것을 제외한 총 14편이었다(Figure 1, 2, 3). 본 연구에서는 기존 선행연구[18]에서 활용된 분석 기준을 참고하여 자료분석 틀을 구성하였다. 연구 문제에서 제시된 핵심 내용이 모두 반영될 수 있도록 연구자 5인이 논의를 거쳐 분석 항목을 최종 확정하였다. 자료분석 틀에는 제1저자, 논문의 게재 연도, 근거이론, 중재 내용, 연구결과에서 나타난 주요 변수(생리적 및 사회심리적 변수), 효과가 입증된 변수, 연구대상자의 평균 연령, 성별, 실험군 및 대조군의 구성 등의 항목을 포함하였으며, 이를 표로 정리하여 분석을 진행하였다.

7) 결과 제시

문헌 고찰의 마지막 과정인 결과 제시 단계에서는 연구자들이 함께 합의하여 도출한 자료를 분석 틀에 맞게 정리하고 연구에 적용된 동기이론 및 자기결정이론의 활용 현황에 따라 연구의 일반적 특성, 연구방법 및 연구결과 등을 분류하고 분석하였다. 이러한 분석을 통해 제2형 당뇨병 환자를 대상으로 한 동기 이론 기반 중재연구의 전반적인 경향을 파악하고, 자기결정이론을 적용한 연구의 특징 및 효과를 비교할 수 있도록 하였다. 분석된 연구들은 표로 정리하여 제시하였다.

연 구 결 과

본 연구에서는 분석 자료에 적용된 이론, 중재 내용, 대상자, 생리적 및 사회심리적 변수들을 다음과 같이 분석하였다 (Table 1).

1. 적용된 근거이론의 분석

동기이론을 중재 프로그램에 적용한 연구들을 검색한 결과, 양적연구논문은 10편이, 질적연구논문은 2편이 추출되었다. 10편의 양적연구논문 중 순수하게 동기이론만을 적용한 논문은 1편(10%)이었고[19], 대부분은 다른 이론들과 같이 접목하여 활용하고 있었다. 이 중 양적연구논문에서는 정보-동기-행동기술 모형(Information-Motivation-Behavioral Skills Model, IMB) 이 2편[20,21], 범이론적 행동변화단계모형(Transtheoretical Model, TTM)이 2편[22,23], 인지모형(Cognition Model)이 2 편[9,23], 자기결정이론(Self Determination Theory, SDT)이 2편[10,23], 목표설정이론(Goal Setting Theory, GST)이 2편 [10,24], 계획된 행동이론(Theory of Planned Behavioral, TPB)이 2편[23,25]이었고, 건강행동과정접근모델(Health Action Process Approach, HAPA)[25], 임파워먼트이론(Theory of Empowerment)[26], 건강신념모형(Health Belief Model: HBM)[26]이 각각 1편이었다. 질적연구논문에서는 범이론적 행동변화단계모형이 1편[27]이었고, 인지모형도 1편[28]이었다. 그리고 자기결정이론만을 중재 프로그램에 적용한 연구로는 2편[29,38]의 양적연구논문이 검색되었다.

2. 중재 내용의 분석

1) 동기이론을 중재 프로그램에 적용한 경우

(1) 양적연구의 경우

① 중재를 집단(group session)으로 시행한 경우는 각 집단 마다 3~4시간 걸리는 4차례 교육과정(당뇨병의 실체와 합병증 /건강관리/운동의 필요성과 목표설정/실천을 독려)을 시행하거나[26], 집단별로 디지털 적외선 체온계를 이용해 발온도 측정교육을 시키고 3개월째 방문 시 범이론적 행동변화단계모형을 활용하여 무관심 단계-숙고 단계-준비 단계-행동 단계-재발 단계에 따른 참가 대상자의 준비성을 평가하였다[22]. 그리 고 2명의 영양사가 4주간 매주 2시간짜리 집단 단위의 중재교육을 실시하기도 하였다[25]. 그밖에 목표설정이론에 근거한 6개의 집단 중재를 제공한 경우는 의사들이 각 집단마다 동기유발 면담을 통해 환자-의사 사이의 소통과 협동을 증진시켜 환자의 자기조절 능력을 향상시켰다[24].

② 통신수단을 이용한 중재는 핸드폰(mobile telephone), 앱(software application), 측정도구(assessment device)를 이용하여 환자들의 건강 매개변수를 측정하고 피드백 메시지를 전달하거나[20], 연구자가 12개월 동안 월 단위로 전화 연락(telephone call: TC)을 통해 환자 스스로 장애 인식-문제 해결-사회적 지원 요청을 할 수 있도록 이끌었고[9], 간호사와 4번의 대면, 1번의 전화 상담을 통한 중재 프로그램이 시행되었다 [10]. 동기유발 면담(Motivational Interviewing, MI)이라고 하는 대면 협력적 대화를 통해 환자의 동기를 유발하여 변화를 이끌어 내었으며 착용 장비(wearable technology)를 통해 전달된 정보를 기반으로 매일 3~4차례의 MI 기반 3종류의 메시지(text message)를 12개월 동안 시행하였다[19]. 그리고 환자들의 신체활동 측정용 추적 장치(tracker device)와 운동요법을 위한 워크북(workbook)이 제공되었고 중재를 위해 6번의 전화 연락이 이루어졌다[23]. 또한 면담을 통해 얻어진 환자들의 정보를 기반으로 자기보호동기(self-protection motivation) 를 평가하여 적절한 중재방법(식이요법, 운동요법 등)을 시행하였다[21].

(2) 질적연구의 경우

질적연구의 경우에는 6개월 동안 매일 2차례 문자를 보내거나[27], 스페인어로 된 12분짜리 디지털 스토리텔링 비디오(digital story-telling video)를 단체로 본 후에 30~40분간 논의를 했다[28].

2) 자기결정이론을 중재 프로그램에 적용한 경우

요구에 따른 지원(need-supportive)의 방식으로 경험되었다. 이 중에는 신체 훈련일지(training diary)를 쓰게 하여 훈련에 대한 긍정적이고 건설적인 피드백을 받고, 참여자들끼리 이름을 익히게 하여 서로 간의 유대감을 조성하는 등의 방식으로 진행하거나[29], 환자들의 자율성에 중점을 두고 환자들이 각자에게 필요한 지원을 의사, 가족, 동료들로부터 스스로 구할 수 있도록 진행하였다[15].

3. 연구참여자 분석

1) 양적연구참여자 분석

총 12편의 양적연구 중 동기이론을 사용한 10편의 연구에서 범위로 표현한 1편[21]을 제외한 9편의 평균 연령은 실험군 57.68세, 대조군 58.85세이었다. 표1에서는 남녀를 명수로 표기하였으나 이해하기 용이하도록 %로 남녀의 비율로 분석한 결과 성별의 구분이 없는 연구가 1편[26]이고, 실험군과 대조군의 구분 없이 전체 인원을 남녀의 비율로 표현한 연구가 1편[21] 이었다. 실험군과 대조군 전체에서 남자가 최소 40.9%[23], 최대 94.7%[24]이었고, 여자는 최소 5.3%[24], 최대 59.1%[23]이었다. 실험군의 최대 인원수는 131명[24]이었고, 최소 인원은 20명[22]이었으며 평균 67.5명이었다. 대조군의 최대 인원수는 133명[24]이었고, 최소 인원은 21명[22]이었으며 평균 74.6 명이었다.

자기결정이론 관련 논문 2편에서 실험군과 대조군의 구분 없이 범위로 표현한 1편의 평균 연령은 63.1세[29]이고, 또 1편은 대조군과 두 개의 실험군이 있었는데 실험군의 평균 연령은 65.30세이고 대조군의 평균 연령은 64.68세이었다[15]. 남녀의 비율은 남자가 최소 30.8%[15], 최대 80.6%[29]이고 여자는 최소 19.4%[29], 최대 69.2%[15]였다. 자기결정이론 적용 연구 2편의 실험군 인원은 최대 125명[15]이고, 최소 57명[29]이었으며 평균 100.3명이었다. 대조군의 최대 인원은 120명[15], 최소 인원은 51명[29]이고 평균 85.5명이었다.

2) 질적연구참여자 분석

총 2편의 질적연구에서 참여자의 평균연령은 49.25세이었고, 남녀의 비율은 남자가 최소 35%[28], 최대 61.3%[27]이며 여자는 최소 38.7%[27], 최대 65%[28]이었다. 인원수는 최대 31명[27], 최소 20명[28]이고 평균 25.5명이었다.

4. 연구의 측정변수와 중재 효과 변수 분석

양적연구 중 생리적 변수를 측정한 연구는 동기이론을 적용한 10편뿐이었다. 10편 중 1편[22]을 제외한 9편이 HbA1c를 검사하고 있었고, 중재 후 검사 결과 효과가 있었다고 보고하였다. 그 외에 3편[23,24,26]에서 FBS (Fasting Blood Sugar), 지질 검사(Total cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, Triglyceride) 등의 혈액 화학적 검사를 하고 있었는데 2편 [24,26]에서 효과가 있었다고 보고하였다. 혈압은 양적연구 5편[9,19,21,23,26]에서 측정되었고, 체중, 허리둘레 및 BMI 등 의 신체 계측도 5편에서 측정되었으며 이 중 2편[24,26]에서 효과가 있다고 보고되었다. 족부궤양 빈도 및 족부 체온 측정이 1편[22]이 있었는데 중재 후 족부궤양 발생빈도가 감소하고 족부 체온이 상승하였다고 보고하였다. 신체활동을 측정한 경우는 4편[9,19,21,23]이었고, 효과가 있었던 것은 3편[9,21,23]이었다.

총 10편 중 사회심리적 변수를 측정한 연구는 7편[10,19-21,24,26,27]이었다. 당뇨 지식, 태도, 이행, 발 관리. 심리적 웰빙, 삶의 질, 우울, 자기효능감 등을 측정하였고 측정도구들이 각각 달랐다. 이중 효과가 있다고 보고한 것으로는 당뇨지식의 향상, 심리적 웰빙 향상, 삶의 질 향상, 자기효능감 향상, 식이조절 향상 그리고 우울 감소가 있었다.

논 의

당뇨병은 전 세계적으로 가장 빠르게 증가하고 있는 만성질환 중 하나로, 적절히 관리되지 않을 경우 심혈관계 질환, 신부전, 시력 상실, 신경 손상 등 다양한 합병증을 초래할 수 있다 [5]. 그럼에도 불구하고, 당뇨병 환자들이 자신의 질환을 꾸준히 관리하는 데에는 많은 어려움이 있다. 이에 따라 당뇨병 환자들이 자가 관리를 할 수 있도록 다양한 프로그램이 개발되어 실행되었고, 그 결과들이 학술지에 지속적으로 발표되고 있다 [19,20,26]. 수십 년에 걸쳐 여러 프로그램이 개발, 시행되었음에도 불구하고 여전히 당뇨병 관리가 어려운 문제로 남아 있는 것은, 환자들의 관리 이행에 필요한 내적 동기와 외적 환경이 충분히 뒷받침되지 못하고 있기 때문으로 해석된다. 따라서 당뇨병 환자들이 보다 효과적으로 질환을 관리하기 위해서는 이론적 근거를 바탕으로 한 중재 프로그램이 필요하다는 인식 하에, 본 연구에서는 당뇨병 환자 프로그램에 적용된 동기이론과 자기결정이론을 중심으로 문헌 고찰을 실시하였으며, 이를 바탕으로 당뇨병 환자 관리 프로그램의 구조를 구성하고자 하였다.

연구결과, 동기이론만을 적용한 연구는 1편이었으며, 대부분의 연구는 동기이론 외에도 정보-동기-행동기술모형, 자기 결정이론, 목표설정이론, 계획된 행동이론, 건강행동과정접근 모형, 임파워먼트이론, 건강신념모형 등 다양한 이론들을 접목하여 활용하고 있었다. 행동 변화에 관한 주요 심리학 이론으로는, 행동은 의도(intention)에 의해 발생하고, 의도는 개인의 태도(attitude)와 인지된 사회규범(perceived social norm)에 영향을 받는다는 이성적 행동이론과, 여기에 인지된 행동통제 (perceived behavioral control)를 의도에 영향을 미치는 요소로 통합하거나 직접적인 행동 영향 요인으로 간주한 계획된 행동이론이 있다[30]. 또한, 인간은 자신의 발달과 변화의 주체이며 인지된 자기효능감과 결과에 대한 기대가 행동 결정에 있어 중요한 역할을 한다고 강조하는 사회인지이론도 있다[31]. 행동 변화는 어렵고 그 과정에서 좌절을 경험할 수 있다. 습관을 바꾸기 위해서는 유발 요인을 제거하고 자동적 반응을 억제하며 기존의 습관화 된 반응을 더 긍정적이고 실현 가능한 행동으로 대체할 필요가 있다[32]. 진정한 변화는 내면에서 비롯된 변화 의지에서 출발하기 때문에, 장기적인 목표 달성을 위해서는 새로운 긍정적 습관을 형성하고 기존의 부정적 습관을 없애는 것이 중요하다[33]. 그 새로운 습관을 확립하기 위한 또 다른 방법은 환경을 바꾸는 것이다. 습관 형성을 촉진하기 위해 진행 상황을 모니터링하는 것은 목표 관련 활동에 집중하게 하고, 자원 투입을 지속하며 약속을 지키는 데 도움이 된다[34]. 행동 변화이론을 실용적으로 응용한 범이론적 행동변화단계모형(TTM)은 전숙고단계, 숙고단계, 준비단계, 실행단계, 유지단계, 종결단계의 6가지 행동변화 단계를 제안하며[35,36], 개인이 어떤 단계에 있는지를 파악하는 것이 건강 전문가, 코치, 치료사가 적절한 개입을 제공하는 데에 도움을 준다고 한다. 또한, 정보-동기-행동기술모형(IMB)에서 피셔와 피셔[37]는 행동변화에 영향을 주는 세 가지 주요 요소, (1) 행동에 대한 정보, (2) 행동을 위한 동기, (3) 행동을 수행하기 위한 기술을 제안하였다. 이에 따라 정보량을 증가시키거나, 동기를 부여하거나, 행동기술과 지각된 자기효능감을 향상시키는 것이 행동변화에 도움이 될 수 있다고 하였다. 따라서 향후 프로그램 개발 시에는 동기이론 외에도 유의한 효과가 입증된 다양한 이론들도 병합하여 개발하는 것이 바람직하다.

특히 Yoo [38]의 연구에서는 한국의 사회문화적 맥락에서 제2형 당뇨병 환자들이 질병을 어떻게 경험하고 관리하는지를 탐색하였는데, ‘평생을 괴롭히는 동반자로서 당뇨병을 받아들 이고 매일을 재조명하며 살아가기’라는 4단계를 통해 ‘더 늦기 전에 이제는 나를 챙기고 싶다’는 인식의 전환을 강조하고 그 결과 마음을 다스리고 병이 호전되는 과정을 설명하였기에, 당뇨병 관리에 있어서도 환자가 스스로 결정하고 실천할 수 있도록 삶에 대한 인식 전환을 통한 동기 부여가 필요하다. 또한 Lee [40]의 연구에서는 만성질환 관리를 위해 다양한 노력을 하였음에도 질병 관리가 잘 이루어지지 않는 경험이 보고되었는데, 자기결정이론에서는 인간이 자율성과 유능감을 느낄 때 내적 동기가 강화되어 행동의 지속성이 높아진다고 강조한다[14]. Rafferty 등[41]의 연구에서는 만성질환 환자를 대상으로 한 종교 및 영적인 대화가 긍정적인 도움이 된다고 보고되었으며, Choi 등[13]의 연구에서는 삶의 다양한 측면에서 동기를 부여하는 데 있어 신체적 ‧ 정신적 건강뿐만 아니라 영적 차원의 중요성을 강조하였다. 또한 대상자들이 원하는 당뇨 관리 프로그램에도 전문가의 정보 전달, 환자 간 교류, 종교 체험 등의 요소가 포함되어 있었다[12]. 이런 점을 고려해 볼 때 동기의 자기결정도에 따라 행동의 질과 결과가 달라진다는 자기결정이론의 핵심 개념은, Lee 등의 연구[40]에서 언급된 종교적 수행 방법인 대행선사의 주인공(主人空) 관법에서 그 연관성을 찾아볼 수 있었다. 이는 "모든 것은 내 마음에서 비롯된다"는 불교적 인식에 기반한 수행법으로, 자신의 모든 경험, 생각, 감정, 고통, 치유의 근원을 자기 마음에서 찾고 스스로를 주체로 인식하며 책임지는 것을 근간으로 한다. 이러한 접근은 자기결정이론에서 말하는 내적 동기의 기반인 자율성을 회복하고 강화하는 과정과 일치한다[40]. 이처럼 만성질환자에게는 의료 지식에 대한 요구뿐 아니라 정서적 지지에 대한 요구도 있으므로 당뇨 환자를 위한 중재 프로그램에는 의료 전문가의 지도와 더불어 종 교적 ‧ 영적인 요소도 포함되어야 한다. 따라서 식이요법, 운동 요법 외에 마음 다스리기 등의 내용을 포함시켜, 당뇨 관리를 지속적으로 실천할 수 있도록 구성해야 한다.

또한 이 중재 프로그램의 효과를 확인하기 위해서는 심리적 및 생리적 변수들을 측정할 필요가 있다. 본 연구결과, 양적연구 10편에서 대부분 HbA1c를 측정하였고 효과가 있었으므로, 앞으로의 중재 연구에서도 반드시 측정하는 것이 바람직하다. 이외에 Total cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, Triglyceride, 체중, 허리둘레, BMI 등의 신체 계측도 실시되었으며 일부에서는 효과가 나타났다고 보고되었으므로, 생리적 변수를 측정할 때 위와 같은 항목들을 포함하는 것이 좋다. 사회심리적 변수의 경우, 당뇨 지식 향상, 심리적 웰빙 향상, 삶의 질 향상, 자기효능감 향상, 식이 조절 향상, 우울 감소 등이 효과가 있다고 보고되었으므로, 이러한 항목들을 측정하는 것이 바람직하다.

그리고 중재 프로그램에서는 중재방법의 구체적인 내용이 중요하다. 분석 결과, 집단 또는 개인 적용 여부, 프로그램 진행 시간과 총 횟수, 대면 또는 비대면 방식 등이 다양하게 분석되었다. 대부분의 연구에서 긍정적인 효과가 확인되었으므로, 향후 중재 프로그램은 대상자의 특성에 따라 구성하는 것이 바람직하다. 예를 들어, 5회기에서 6회기 정도는 대면 방식으로 당뇨병 관련 지식과 관리법을 교육하고, 이후에는 관리 이행률을 높이기 위해 전화나 문자 전송을 활용하는 방안이 고려될 수 있다[9,10,19-21,23,28]. 또한, 환자의 자율성을 강조하여 당뇨일지 작성 등을 유도하고, 필요시 정보와 지지를 제공할 수 있는 환자-가족-의료진 간 네트워크(network)를 마련하는 것이 중요하다. Son [39] 역시 만성질환에 대한 이론 검증과 평가가 필요하며, 시간과 장소에 구애받지 않는 병원- 지역사회 연계 전환 간호가 가능하도록 디지털 헬스 기반의 다양한 중재 연구가 요구된다고 하였다.

본 연구결과, 연구참여자 중 실험군은 최소 20명에서 최대 131명이었고, 대조군은 최소 21명에서 최대 133명이었으므로, 앞으로 개발될 중재 프로그램의 참여자는 최소 20명 이상으로 구성하는 것이 바람직하다. 그리고 양적연구 중 동기이론에 기반한 연구에서 실험군의 평균 연령은 57.68세, 대조군은 58.85 세였고, 자기결정이론에 기반한 연구에서는 실험군의 평균 연령이 65.30세, 대조군의 평균 연령이 64.68세로 나타났으므로, 앞으로 개발할 중재 프로그램의 참여자는 성인이라면 연령과 성별에 대한 제한은 없어도 될 것으로 보인다.

이에 본 연구결과를 기초로 하여 앞으로 실시할 성인 제2형 당뇨 환자 중재 프로그램을 다음과 같이 구성하였다. 1회기에는 프로그램 소개, 자기소개, 자신의 당뇨 관리 체험담 나누기를 진행하며, 2회기에는 당뇨에 대한 지식 교육으로 당뇨약의 부작용, 당뇨 합병증, 혈당 측정법 등을 교육한다. 3회기에는 건강한 생활양식으로서 식이관리와 식이일지 작성법을 교육하며, 4회기에는 신체활동 및 운동의 중요성을 교육하고, 운동 일지 쓰기를 진행한다. 5회기에는 자기결정이론과 동기이론에 기반하여, 주인공 관법을 활용한 그룹 명상 등을 포함한다. 6회기에는 마무리 및 네트워크 형성, 종합 토론 시간을 갖는다. 프로그램 종료 후에는 지속적인 이행을 도모하기 위해 SNS 보내기를 실시한다. 또한 이 프로그램의 효과를 검증하기 위해서는 본 연구에서 유의하게 나타난 심리적 및 생리적 변수를 측정하여 효과를 평가하는 것이 좋겠다.

결 론 및 제 언

당뇨병은 예방이 가능한 질병임에도 불구하고 조기 사망률이 꾸준히 증가하는 주요 비전염성 질환 중 하나이다. 이에 본 연구는 당뇨병 관리의 어려움을 이해하고 해결 방안을 모색하고자 PubMed Data Base를 활용하여 2013년부터 2023년까지 제2형 당뇨병에 동기이론 및 자기결정이론을 활용한 연구들을 검색하여 분석하였다. 또한 동기이론과 자기결정이론이 당뇨병 관리에 미치는 영향을 분석하고, 보다 포괄적인 이해를 위해 양적연구와 질적연구를 동시에 찾아서 분석함으로써 당뇨 환자 관리 프로그램을 설계하기 위한 기초자료를 마련하고자 하였다. 연구결과, 대부분의 연구들이 동기이론 및 자기결정이론 외에 다른 이론들을 접목하여 활용한 연구들이었으므로, 앞으로 개발될 프로그램은 동기이론과 자기결정이론 외에도 유의하다고 확인된 이론들을 접목하여 개발하는 것이 좋겠다. 중재방법으로는 4~6회 이상 그룹 세션을 했고, 핸드폰 등의 통신 수단을 사용해 중재 내용을 전달, 점검하거나 이행할 수 있도록 격려하는 연구들이 많았으므로 새로 개발할 중재 프로그램은 4~6회 정도의 소집단 교육과 교육자와 대상자 간 그리고 대상자 상호 간 네트워크를 구성하여 실행을 높일 수 있도록 통신수단 등으로 지속적인 관리를 하면서 아울러 환자들이 능동적인 자가관리(식이조절, 운동 관리)를 할 수 있도록 종교적 및 영적 체험을 통해 굳건한 심적 토대를 키우는 방향으로 구성할 필요가 있겠다.

본 연구결과에 따라 다음과 같은 제언을 하고자 한다.

첫째, 동기이론과 자기결정이론을 활용한 당뇨 환자 관리 프로그램을 구성한다.

둘째, 구성한 당뇨 환자 관리 프로그램을 실시하여 그 효과를 검증할 필요가 있다.

셋째, 본 연구결과에서 효과가 있는 것으로 나타난 심리적 변수와 생리적 변수로 중재 프로그램의 효과를 검증할 필요가 있다.