서 론

1. 연구의 필요성

우리나라 사망자의 76.2%는 의료기관에서 임종을 맞고 있 는 상황이다[1]. 의료기관에 종사하는 의료인들은 생사의 기로 에서 환자가 존엄한 존재로서 품위 있는 임종을 맞이하도록 도 와야 하며, 이는 환자를 보내고 애도하는 남겨진 가족 모두에게 편안함을 제공하며 삶의 질을 향상하는데 도움이 된다[2]. 죽 음을 앞둔 환자와 의미 있는 관계를 맺는 것과 삶의 질에 초점 을 맞추어 신체적 증상을 완화하며, 환자와 그들의 가족을 위 한 심리적, 사회적, 실존적 지원을 제공해야 하는 것은 간호사 의 책임이다[3]. 간호사들은 죽음을 맞이하는 환자를 만나게 되며, 이들을 간호할 준비가 필요하다[4]. 죽음을 앞둔 환자들 에게 좋은 간호를 제공하기 위한 간호사의 역량은 죽음과 dying에 대한 간호사의 인식과 태도에 달려있다.

임상실습교육 과정에서 죽음을 자주 직면하게 되는 간호대 학생이 죽음에 대해 인식하는 것은 개인적인 차원뿐 아니라 직 업적 차원에서도 중요하다. 향후 보건의료인으로 성장할 간호 대학생이 죽음에 대해 부정적인 인식과 태도를 보이는 경우 두 려움, 불안 등으로 치료적 의사소통을 시행하는 것에 어려움을 겪을 수 있다[5]. 또한 죽음에 대한 자신의 견해가 정립되지 않 을 때 임종에 가까운 환자를 간호해야 하는 상황에서 스트레스 를 받고 불안해하거나 무관심한 표정을 지으며 회피하는 경향 이 있다[6]. 따라서 간호대학생이 보건의료인으로 성장하여 임 상현장에서 적절한 임종 돌봄을 제공하기 위해서는 죽음에 대 한 올바른 인식과 태도를 갖추는 것이 매우 중요하다[2,4]. 따 라서 간호대학생에게 죽음에 대해 이해하고, 생의 의미를 생각 해 볼 기회를 주어 이들이 죽음에 대한 인식을 고찰하게 한다 면, 임상실습 적응 및 미래의 간호사로서 필요한 역량을 준비 하는데 도움이 될 것이라고 하였다[7].

지금까지 간호대학생을 대상으로 실시된 죽음인식 관련 연 구동향을 살펴보면, 국내의 경우 죽음인식과 학과적응, 임종간 호태도, 연명의료중단태도, 사전연명의료의향서와의 상관성 이나 이들 개념에 영향 미치는 요인과 관련된 양적연구가 대부 분이어서 간호대학생들의 죽음에 관한 개인의 성찰을 통한 본 질을 도출하는 것에는 한계가 있었다[8-11]. 외국의 경우에는 임상실습을 하면서 죽음을 경험한 학생들을 대상으로 심도깊 은 면담을 통해 그들의 경험을 도출한 질적연구가 이루어져 왔 다[12-14]. 하지만 국내 간호대학생을 대상으로 임상실습에서 죽음을 경험한 후 이들의 경험에 대해 고찰한 연구는 없는 실정 이다. 죽음인식은 문화적 영향을 받는 개념으로 국내 간호대학 생을 대상으로 한 심도 깊은 고찰이 필요하다고 생각한다.

측정도구를 이용한 양적연구만으로는 간호대학생들의 죽음 인식에 대한 구체적이고 깊이 있는 자료를 파악하는 데는 한계가 있다. 따라서 간호대학생의 죽음인식 정도를 설문지를 이용하여 양적연구방법으로 평가하고, 더불어 설문지로 파악하기 어려 운 사실적인 경험을 면담과 같은 질적연구방법으로 평가함으 로써, 간호대학생의 죽음인식에 대해 보다 타당한 이해를 도모 하는 것이 필요하다. 방법론적 트라이앵귤레이션(methodological triangulation)은 한 연구에서 두 가지 이상의 연구방법 혹은 연구과정을 사용하는 것으로[15], 면담과 참여자 관찰과 같은 비구조적인 기술과 함께 표준화된 설문지나 관찰과 같은 구조 적 기술을 동시에 사용함으로써 각각의 자료조사 방법의 장점 과 약점이 서로 보완될 수 있다는 강점을 지닌 연구방법이다.

이에 본 연구는 방법론적 트라이앵귤레이션 연구방법을 적 용하여 간호대학생의 죽음인식에 대해 보다 깊이있고 사실적 인 경험을 분석함으로써, 간호대학생들의 임상실습 적응을 돕 기 위한 기초자료를 제공하고자 실시하였다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 간호대학생의 죽음인식을 다각도로 파악 하는 것으로 구체적인 연구목적은 다음과 같다.

연 구 방 법

1. 연구설계

본 연구는 간호대학생의 죽음인식 정도를 조사한 양적연구 와 면담을 통해 간호대학생의 죽음인식에 대한 본질을 탐색한 질적연구를 포함한 방법론적 트라이앵귤레이션 연구이다.

2. 연구대상자

본 연구는 A시에 소재하는 간호학과 3학년 학생을 대상으 로 하였다. 양적연구는 연구의 목적과 방법을 설명하고 자발적 으로 연구에 참여하기로 서면동의 한 85명을 연구대상자로 하 였다.

질적연구는 양적연구대상자 85명 중 연구의 목적과 방법을 설명하고 자발적으로 연구에 참여하기로 동의한 학생들 25명 을 최종 연구대상자로 하였다.

3. 연구도구

죽음에 대한 인식은 이누미야 요시유키가 개발한 도구를 Cha [16]가 수정 ․ 보완한 죽음에 대한 인식 도구를 사용하였으 며, 죽음에 대한 긍정적 측면 10문항, 죽음에 대한 부정적 측면 10문항, 죽음에 대한 불안 5문항, 죽음에 대한 관심도 5문항, 생 명존중의지 3문항 등 5개의 하위영역 총 33문항으로 측정하였 다. 각 문항은 5점 Likert 척도로 ‘전혀 그렇지 않다’ 1점에서 ‘매 우 그렇다’ 5점으로 점수가 높을수록 죽음에 대한 긍정적 측면의 인식, 부정적 측면의 인식, 죽음에 대한 불안, 죽음에 대한 관심, 생명존중의지가 높은 것을 의미한다. Cha [16]의 연구에서의 Cronbach’s ⍺는 .79였고, 본 연구에서의 도구의 Cronbach’s ⍺는 .75였다. 각 하위 영역별 Cronbach’s ⍺는 죽음에 대한 긍 정적 측면 .69, 죽음에 대한 부정적 측면 .77, 죽음에 대한 불안 .90, 죽음에 대한 관심도 .88, 생명존중의지 .94였다.

4. 자료수집

1) 조사연구

자료수집기간은 2019년 12월 1일부터 2020년 2월 28일이었 다. 연구자 중 1인이 자료수집 대상자에게 설문지를 배부하고 회수하였다. 설문지는 대상자 스스로 작성하게 하였고 자료수 집기간 동안 설문지와 서면동의서를 분리하여 수집함으로써 대상자의 응답이 노출되지 않도록 주의하였다.

2) 질적연구

설문지를 이용한 조사연구 후 죽음인식에 대한 설문지 문항 이외의 심도 깊은 탐색을 위하여 조사연구 대상자 중 연구에 동 의한 25명에게 질적자료수집을 실시하였다. 면담을 시작하기 전 진행자가 연구참여자들에게 연구의 목적과 면담의 진행방 법에 대해 설명하였다. 또한 면담의 전 과정은 녹음할 것이고 그 내용을 분석할 것임을 알려 준 후 서면동의서를 받았다. 면 담은 진행자의 광범위한 도입질문으로 시작하였고 가능한 참 여자들의 이야기를 중단시키지 않으면서 좀 더 구체적인 질문 으로 진행하였다.

주요 연구질문은 개방형 질문으로 “죽음이 무엇이라고 생 각하는가?”였다. 이와 관련된 구체적인 면담질문으로는 “죽음 을 어떻게 생각하는가?”, “생활하면서 죽음에 대한 생각을 하 는가?”, “누구와 죽음에 대한 이야기를 진지하게 대화하는 가?”, “어떻게 죽는게 인간답게 죽는 것이라고 생각하는가?”, “웰다잉에 대한 준비를 어떻게 하고 있는가?” 등이 포함되었 다. 면담은 약 1시간 이내로 소요되었다.

5. 자료분석

1) 양적 자료분석

2) 질적자료분석

본 연구의 자료분석을 위해 연구참여자와의 면담자료에 근 거해서 내용분석(content analysis)을 실시하였다. 자료분석 은 귀납적 분석방법 중 하나로, 대량의 텍스트 정보를 탐색하 여 사용된 단어의 경향과 패턴, 빈도, 관계 및 의사소통의 구조 와 담론을 결정하는 데 사용되는 체계적인 코딩 및 분류 접근 방식이다[17].

구체적 분석은 Graneheim과 Lundman [18]이 제시한 단 계에 따라 이루어졌는데 즉, 필사내용을 반복적으로 읽으면서 연구목적과 연관되는 구나 문장을 표시하면서 의미단위(meaning units)를 도출하였다. 다음 단계에서는 의미단위들을 좀 더 압축시킨 다음(condensed meaning units), 내용에 의거하여 코드(codes)화 하였다.

그리고 유사한 코드(codes)끼리 묶어 보다 추상화하는 과정 을 통해 하위 범주(sub-categories)를 도출한 후 이를 유사한 범주들로 다시 묶어 추상화하여 범주(categories)를 도출하였 고, 마지막 단계로 대학생의 죽음인식에 대한 주제(theme)를 선정하였다.

6. 연구의 질확보

연구의 질을 확보하기 위하여 Sandelowski [19]가 제시한 기준 중에 신뢰성, 감사가능성, 적합성, 확인가능성을 적용하 였다. 첫째, 신뢰성을 확보하기 위하여 간호대학생들을 연구자 가 심층 인터뷰하여 풍부하고 생생한 자료를 수집하였다. 모든 자료는 녹음하여 필사하였고, 필사한 텍스트를 간호학 교육경 험이 있고, 숙련된 질적연구자가 함께 분석하고 논의하여 정 확한 경험의 의미를 조명하기 위한 노력을 하였다. 두 번째, 감 사가능성 확보를 위하여, 본 연구에서 활용한 Graneheim과 Lundman [18]의 내용분석방법에 따라 자료를 분석하여 범주 와 주제를 도출하였고, 각 주제의 원자료를 제시함으로써 연구 절차가 어떻게 이루어졌는지 쉽게 알 수 있도록 하였다. 세 번 째로 적합성 확립을 위하여, 본 연구의 연구결과를 면담한 학 생 2명에게 검토하도록 하여 상호주관성과 중립성을 확인하였 다. 넷째로 확인가능성을 위해 연구자는 질적자료의 내용분석 과정이 적합한지에 대하여 1인의 경험이 많은 질적연구자로부 터 전문가 검토를 받았다

7. 윤리적 고려

본 연구는 S대학 기관 생명 연구심의위원회의(IRB: 002019 12-075-1) 심의를 받은 후, 연구목적과 방법에 대한 설명을 듣 고 자발적으로 연구에 참여한 대상자에게 서면으로 동의서를 받았다.

동의를 위한 설명에는 자료의 수집을 위해 개별 면담의 녹음 이 진행될 것이며, 녹음된 내용은 필사하여 분석될 것이라는 것 등을 포함하여, 연구과정 중 언제든 연구참여의 철회를 요청 할 권리, 비밀보장, 자료의 보관과 처리에 관한 내용을 포함하 였다. 이에 따라, 최대한 자유스런 분위기에서 면담을 할 수 있 도록 배려하였고, 면담 내용은 익명으로 처리하였으며, 면담자 료는 분석이 끝난 후 삭제하였다.

연 구 결 과

1. 연구대상자의 일반적 특성

간호학과 3학년인 연구대상자의 85.7%가 여성이었고, 종교 는 무교가 가장 많았다. 가족이나 의미 있는 사람의 죽음을 경 험한 적이 있는 학생들이 29.8%였으며, 그 중에서 친구의 죽음 을 경험하였다고 한 학생들이 44.4%로 나타났다(Table 1).

2. 연구대상자의 양적분석결과

대상자들의 죽음인식 중 생명존중의지 영역의 평균 점수가 가장 높았고(3.40±1.02), 가장 낮은 영역은 죽음에 대한 불안 으로 나타났다(2.68±0.93). 각 문항을 살펴보면 죽음의 긍정적 영역 중 ‘죽음이란 자연스러운 것이다.’의 평균이 4.53±0.67점 으로 가장 높았고, ‘죽음이란 험악하고 무서운 세상의 탈출구 다.’가 2.26±1.03점으로 가장 낮았다. 죽음에 대한 부정적 영역 중 간호대학생들은 ‘내가 교통사고로 갑자기 죽는다면 가족들 이 충격을 입게 될 것이다.’가 4.67±0.75점으로 가장 높았고, ‘사회 전체에서 보면 사람의 죽음은 하찮은 일이다.’가 2.22± 1.21점으로 가장 낮았다. 죽음에 대한 불안 영역 중 ‘죽음이란 말을 들으면 왠지 불안해진다.’가 3.06±1.04점으로 높았고, ‘나도 언젠가는 죽는다고 생각하면 당황해서 어찌할 바를 모르 겠다.’가 2.15±1.13점으로 가장 낮았다. 죽음에 대한 관심영역 에서 ‘나는 나 자신의 죽음에 대해 종종 생각한다.’가 3.31± 0.95점으로 가장 높았다. 생명존중의지영역에서 ‘내가 만일 죽 게 된다면, 필요한 사람에게 장기를 기증하겠다.’가 3.49±1.04 점으로 가장 높았다(Table 2).

3. 연구대상자의 질적분석결과

간호대학생들을 대상으로 죽음에 관한 인식을 질적 면담을 통해 분석한 결과는 Table 3과 같다. 간호대학생들은 간호교육 과정에서 직 ․ 간접적으로 죽음을 경험하면서 삶과 죽음에 관한 성찰을 진지하게 하는 계기를 가지게 되었다. 모든 인간에게 필 연적으로 다가오는 죽음을 삶의 연장선상에서의 마지막 단계 로 인식하거나 혹은 사후 세계나 윤회의 과정으로 인식하고 있 었다. 학생들은 죽음에도 상대적으로 행복하고 불행한 죽음이 있다고 믿고 있었으며, 수용과 성찰, 그리고 준엄한 준비를 통 해 웰다잉(well-dying)이 이루어지며, 웰리빙(well-living)이 가능해야 웰다잉이 가능하다고 생각하였다. 삶을 인위적으로 중단하는 것에 대해서 자살은 비합리적인 극단적 선택이므로 지양해야 하며, 자살하고자 하는 그 이상으로 살고 싶은 욕구가 있음을 이해하고 사회적으로 지원해주는 체계를 갖추어야 한 다고 믿고 있었다. 안락사와 존엄사는 고통으로부터 해방되고 존엄과 품위를 유지하면서 죽음을 맞이할 수 있도록 타당한 절 차를 거쳐서 존중되어야 한다고 인식하고 있었다. 결과적으로 간호대학생들은 죽음은 자연의 섭리이지만 당하는 죽음이 아 닌 맞이하는 죽음이 가능해질 때 웰다잉이 이루어진다고 생각 하고 있었다.

면담자료의 내용분석을 통해 확인된 간호대학생들의 죽음 에 관한 인식에서 주요 주제는 ‘죽음은 준비가 필요한 생의 단 계’로 도출되었다. 이러한 주제가 결정되는 과정에서 4개 범주 와 11개의 하위범주, 그리고 47개의 코드가 도출되었다. 주요 주제와 4개 범주인 ‘생과 사의 연관성, 죽음의 상대성, 삶의 중 단, 웰다잉’을 관련 하위범주와 코드간의 관계를 가지고 설명 하면 다음과 같다.

1) 생과 사의 연관성

생과 사의 연관성에 관한 하위범주는 ‘임종체험과 삶의 성 찰, 자연의 섭리’로 구분되었는데, 각 하위범주에 포함된 개념 을 구체적으로 살펴보면 다음과 같다.

(1) 임종체험과 삶의 성찰

참여자들은 간호교육과정에서 직 ․ 간접적으로 죽음을 체험 하면서 자연스럽게 죽음을 성찰해보는 시간을 가지게 되었다. 죽음 성찰의 계기는 주로 실습과정에서 발생하였다. 참여자들 은 임상실습을 나갔던 병원에서 담당했던 환자의 임종 상황에 맞닥뜨리면서 ‘죽음을 예측하지 못함, 두려움, 먹먹함, 담담함, 삶을 돌아보는 계기, 임종간호의 소명감’ 등을 경험하게 되었 다. 참여자들은 직전까지 간호를 하고 대화를 나누었던 환자가 갑자기 의식을 잃고 심폐소생술을 받다가 임종하는 장면을 목 도하면서 두려움과 먹먹함이 밀려왔고, 생명이 순식간에 죽음 으로 끝난다는 안타까움과 허무함을 느꼈다.

반면에, 다른 참여자는 환자임종을 경험하면서 자신이 있는 자리가 실제가 아닌 마치 가상현실처럼 지각되었고, 모든 생각 과 느낌이 멈춘 상태로 분주한 의료진들 뒤에서 마치 병풍처럼 서있었다고 하였다.

환자의 동공이 확대되며, 손이 축 쳐지는 모습을 보면 서 비현실적인 시간의 흐름을 느꼈어요. 죽음의 순간에 어떠한 감정도 들지 않았고, 슬프지도 무섭지도 놀라지도 않았고, 생각보다 담담했어요.(참여자 12)

참여자들은 갑작스런 환자의 죽음과 환자가족들의 슬픔과 오열을 지켜보면서 죽음에 대해 진지하게 생각해보는 계기가 되었고, 사람은 언제 죽을지 모르니 죽음에 대한 준비가 필요하 고, 인생을 후회 없이 살기 위해선 어떻게 살아야 할까 하는 질 문을 스스로 던지게 되었다. 그리고 간호사는 환자의 마지막 가는 길에 함께 해야 하는 존재이므로 마지막까지 최선을 다해 야 하고, 환자의 임종을 대할 때 후회하지 않도록 최선을 다해 서 간호를 해야겠다고 생각하였다.

차가운 시체로 변해버린 환자를 위하여 손모아 기도하 고, 간호사는 정서적, 영적으로 가족이 사별에 잘 대처할 수 있도록 돕는 것이 필요하다고 생각했어요.(참여자 21)

(2) 자연의 섭리

‘자연의 섭리’에 속한 개념으로는 ‘죽음의 필연성, 육신과 영 혼의 가름’이 포함되었다.

참여자들은 모든 인간의 출생과 죽음은 필연적이며 피할 수 없는 과정이며, 인간에게 동일하게 적용되는 자연의 섭리로 인 식하고 있었다. 참여자들은 생명체는 육신과 영혼이 함께 할 때 가능한 것이며, 따라서 죽음 이후에는 육신과 영혼이 분리되 는 것이며, 죽음을 통해 영혼의 안식이 이루어지는 것으로 생 각하였다.

2) 죽음의 상대성

‘죽음의 상대성’에 속한 개념으로는 ‘죽음의 시제, 행복/불 행한 죽음’이 포함되었다.

(1) 죽음의 시제

죽음의 시제에 대해서 참여자들은 상이한 태도를 견지하였 는데, ‘죽음은 모든 것의 끝’이라고 보는 관점, ‘죽음 이후엔 또 다른 세계가 존재하기 때문에 다른 세계로의 시작이다’라고 보 는 관점, 그리고 ‘죽음 이후엔 전생의 업보를 가지고 다시 환생 한다’고 보는 관점이었다. 따라서 생과 사의 시제가 어느 때는 과거가 되고, 어느 때는 미래가 되는 특성을 가지고 있었다. 죽 음이 마지막이 아니라고 믿는 참여자들은 이 세상을 하직함과 동시에 또 하나의 다른 세계가 열리는 것으로 즉, 영적 세계의 시작이라고 인식하였는데, 이에 따라 죽음은 끝이 아니며 다음 세계로의 전환점이며, 일생동안 살아가며 쌓아 놓은 선과 악에 따라 사후 세계가 정해진다고 믿고 있었다.

죽음은 이번 생을 완료하고 다음 생으로 넘어가는 문이 라고 생각해요. 그래서 이번 생에도 소중한 것이 매우 많 지만 다음 생에도 소중한 인연들을 만날 거라고 기대하고 있어요.(참여자 3)

‘죽음은 모든 것의 끝’이라고 생각하는 참여자들은 죽음이 란 한 생애를 마감하는 것이고 사후 세계가 있다고 믿지 않는데 그 이유는 현실적이고 과학적이지 않고 입증된 것이 없기 때문 이라고 인식하였다. 따라서 죽음 이후에 신체는 자연으로 돌아 가 무화되고, 의식도 사라져 종교에서 말하는 영혼으로 존재하 는 삶은 없다고 생각하기도 하였다.

죽음은 모든 것의 종료이다. 죽음 이후에는 아무것도 없다. 따라서 사후 세계를 위해 하는 행위들은 의미가 없 다고 생각한다.(참여자 21)

윤회사상을 신봉하는 참여자들은 생명이 있는 것은 죽어도 다시 태어나 생이 반복된다고 생각하였으며, 죽음을 통해 이생 에서 치열하게 살아온 곳에서 벗어나 모든 걸 놓고 편안하게 저 승을 살아가는 것이며, 죽은 뒤에는 환생하여 또 다른 삶을 살 거나 혹은 다른 생명체로 태어나 살아가는 것이라고 생각하였 다. 이때 환생은 전생의 업보에 따라 결정되고 관련이 있다고 생각하였다.

(2) 행복/불행한 죽음

참여자들은 모든 인간에게 죽음은 동일하게 찾아오는 자연 의 섭리이지만 그래도 죽음에는 상대적으로 행복한 죽음과 불 행한 죽음이 있다고 생각하였다.

참여자들이 생각하는 ‘행복한 죽음’에는 ‘최선을 다한 삶의 마감, 위로와 애도가 있는 죽음, 존엄하게 선택한 죽음, 편안한 죽음, 성찰과 수용이 있는 죽음’ 등이 포함되었다. 즉, 행복한 죽음이란 사는 동안 자신이 이루려 하는 목표를 세우고 그것을 달성하기 위한 노력을 하며 살아왔다고 자신 있게 말할 수 있는 삶, 인생을 돌아보며 삶을 잘 통합하고 그래도 의미 있는 삶을 살았다고 생각하고 마감하는 죽음이라고 인식하였다. 아울러 자신이 좋아하는 사람들 곁에서 편하게 죽음을 맞이하는 위로 와 애도가 있는 죽음은 행복한 죽음이라고 생각하였다. 또한 삶 의 마지막 단계에서 의미없는 치료를 거부하고 자발적으로 존 엄한 죽음을 선택한 경우와, 과거의 잘못을 인정하고 자신과 남을 용서하는 성찰과 수용이 있는 죽음은 행복한 죽음이라고 구분하였다.

자신이 좋아하는 사람들 곁에서 ‘그동안 수고했다’라 는 위로를 들으며 편하게 죽음을 맞이하는 죽음이 행복한 죽음이라고 생각해요.(참여자 8)

반면에 참여자들이 생각하는 ‘불행한 죽음’에는 ‘극단적 선 택에 의한 삶의 회피, 속죄되지 못한 죽음, 예상치 못한 죽음, 준 비되지 않은 죽음, 억울한 죽음, 쓸쓸한 죽음’ 등이 포함되었다. 참여자들은 극단적 선택을 하여 삶을 마감하거나, 살아가는 동 안 나쁜 짓을 하고도 자신이 얼마나 어리석었는지 깨닫지 못하 고 숨을 멈추는 속죄하지 못한 죽음, 곁에 아무도 없이 고통을 겪으며 외롭게 임종하는 경우의 죽음, 그리고 자신의 의지가 아닌 다른 이유로 인해 죽임을 당하게 되는 것은 불행한 죽음이 라고 생각하였다. 그 외에도 참여자들은 너무 갑작스럽고 예기 치 못한 상황에서 미련이 많이 남는 죽음이나, 마음의 준비가 되어있지 않은 상태에서 후회가 많이 남고 두려움으로 죽음을 맞는 경우는 불행한 죽음이라고 인식하였다.

아무도 곁에 머물지 못하게 한 삶을 살다가 사망하는 죽음은 불행하다고 생각해요. 평생 제대로 된 인생을 살 지 못하고 남을 괴롭히고 남 탓만 하면서 인생을 갉아먹는 행동만 한 사람은 누구도 주위에 사람이 따르지 않았을 것 이기에 홀로 쓸쓸하게 죽음을 맞이하는 것은 불행한 죽음 이죠. 살면서 행복감을 느끼지 못한 사람은 죽을 때도 불 행한 것 같아요.(참여자 6)

3) 삶의 중단

노후 등의 자연스런 죽음이 아닌 인위적으로 삶을 중단하는 것에 대한 하위범주는 ‘자살 및 자살경험, 안락사, 존엄사’로 구 분되었는데, 각 하위범주에 포함된 개념들을 구체적으로 살펴 보면 다음과 같다.

(1) 자살 및 자살경험

참여자들은 ‘자살’에 대하여 ‘개인의 권리, 극한 결정에 대한 안타까움, 불효막심’ 등의 의미를 부여하였다. 즉, 참여자들은 자살이 결코 바람직하지는 않지만 그 역시 개인의 선택이자 권 리라고 생각하였다. 따라서 개인 스스로의 선택에 대해서는 그 당사자가 아닌 바에는 그 누구도 비난하거나 왈가왈부할 자격 은 없으며, 삶을 다른 사람이 대신 살아줄 수 없듯이 죽음에 대 해서도 마찬가지라는 입장을 견지하였다. 아울러 자살은 극도 의 힘듦에 대한 당사자의 불가피한 선택이고, 해결할 방법을 도저히 찾아내지 못해 어쩔 수 없이 하는 선택이지만 도와줄 사 람이 있다면 피할 수 있는 결정이므로 여러 가지 도움을 요청했 어야 한다고 안타까움을 토로하였다.

자살밖에는 생각할 수 없을 정도로 심리적으로 몰리고 위축된 상황에서의 선택이다. 합리적이라고 볼 수는 없지 만 소거법에 의한 결정이라고 생각해요.(참여자 22)

그러나 참여자들 모두는 자살은 생명을 낳아주시고 지금까 지 키워 준 부모님에게 최대의 불효를 하는 것이라고 하였다. 따라서 죽음을 지켜보는 부모님의 심정을 헤아린다면 아무리 힘들고 고통스러운 상황에서 하는 본인의 선택일지라도 생명 을 소중히 여기며 결코 자살을 감행해서는 안 된다고 생각하고 있었다.

한편, 참여자들은 ‘자살경험’에 대하여 ‘퇴로가 없음, 절박하 고 무모한 시도, 절대 도움이 필요함’ 등의 의미를 부여하였다. 소수의 참여자는 지금까지 살면서 자살에 대한 생각과 시도를 한 경험이 있었다고 고백하였다. 아울러 힘들어서 도망가고 싶 다는 생각에서 자살을 생각하는 것이지 진심으로 죽고 싶은 사 람은 없으므로 자살시도를 하는 과정에서 자기편이 되어주고 도움의 손길을 내어주는 지원이 절실히 필요하다고 하였다.

자살을 생각했던 참여자의 상황은 가족갈등이나 부모님의 체벌과 같은 학대문제, 성적 비관, 집단따돌림 등이 주를 이루 었다. 이런 상황에서 참여자들은 사는 게 너무 버겁고 희망이 보이지 않았으며, 어려운 상황에서 벗어날 수 있는 퇴로가 보 이지 않았다고 토로하였다.

이런 암울한 상황에서 탈출하려는 절박한 몸부림은 구체적 인 시도로 이어지기도 하였는데, 약물과량 복용이나 손목 긋기 와 같은 방법 등이었다. 해당 참여자는 이러한 무모한 시도를 통해 정말로 죽고 싶었던 것은 아니며 자신의 고통과 힘듦을 가 족이나 주변사람들에게 표현하고 싶은 목적이었다고 하였다.

삶에 나만 혼자 덩그라니 있는 것 같고 외롭다 느끼며 정신적으로도 피폐해져 있을 때 주변에 도움을 요청해도 변화가 없고 무위미한 위로를 하면서 내 힘듦을 진심으로 이해해주지 않을 때 자살생각을 했던 적이 있어요.(참여 자 25)

참여자들은 자살을 생각하는 사람들에게는 살고 싶다는 욕 구가 분명히 있다고 생각하기 때문에 그 손을 잡아 줄 수 있는 절대도움이 필요하다고 한 목소리로 응답하였다. 이를 위해서 는 형식적이고 의례적인 자살예방교육이나 캠페인이 아니라 맞춤형 지원체계가 마련되어야 함을 주장하였다. 참여자들이 제안하는 자살예방 전략에는 생애주기별 맞춤형 교육과 상담, 비대면 온라인 상담, 청소년 멘토링 프로그램, 접근가능한 상 담센터의 구축, 정신의학 치료에 대한 편견해소, 문제해결능력 배양 및 스트레스 대처 프로그램 등이 포함되었다.

자살은 극도의 힘듦에 대한 불가피한 선택이라고 생각 해요. 해결할 방법을 도저히 찾아내지 못해 어쩔 수 없이 하는 선택이지만 도와줄 사람이 있다면 얼마든지 막을 수 있는 결정이니까 주변에서 도와주어야 해요.(참여자 25)

(2) 안락사

참여자들은 ‘안락사’에 대하여 ‘생명경시, 고통해방, 위법행 위’ 등의 상반되는 의미를 부여하였다. 참여자들은 안락사에 대해서 신중하고 조심스러운 입장을 나타냈다. 즉, 말기 암 환 자처럼 어떤 것을 동원해도 치유가 어렵고 사는 것이 더 고통스 러운 경우에 삶을 마무리 하는 목적에서 이루어지는 안락사는 어느 정도 필요하다고 동의하지만, 안락사를 악용하여 생명을 경시하고, 죽음을 쉽게 받아들이는 사람이 많아져 생명에 대한 소중함을 가볍게 여기는 사람이 많아질 것이라고 생각하여 신 중함이 필요하다고 여기는 입장이 팽팽하였다. 특히 본인의 의 사가 아닌 타의에 의해서 강제적으로 이뤄지는 안락사는 용서 할 수 없는 위법행위로 간주하고 있었다.

기본적으로 병원은 환자의 건강을 회복해주어야 하는 곳이기 때문에 의료인은 대상자가 최상의 안녕상태에 도 달할 수 있도록 노력을 할 의무가 있으므로 그에 반하는 행동은 허용할 수 없어요. 안락사는 하나의 타살이라고 생각해요.(참여자 18)

(3) 존엄사

참여자들은 ‘존엄사’에 대하여 ‘죽음결정권 존중, 가족 부담 감 경감, 윤리적 갈등’ 등의 의미를 부여하였다. 참여자들은 환 자와 가족의 동의가 전제된 존엄사에 대해서는 비교적 긍정적 인 태도를 가지고 있었다. 즉, 환자가 충분히 숙고해서 결정한 존엄사 결정은 존중해주어야 하며, 이를 가족이나 의료인이 당 사자의 의지에 반하여 무리하게 생명을 연장하려고 하는 것은 옳지 않다고 여겼다. 따라서 의료인이 환자를 살리기 위해 최선 을 다해야 하는 것은 맞지만 존엄하게 자신의 죽음을 결정한 이 전 단계까지 내에서만 그 최선이 행해져야 한다고 생각하였다.

무의미한 연명치료를 중단하고 질병에 의한 자연적 죽 음을 받아들임으로써 인간으로서 지녀야 할 최소한의 품 위를 비키며 생을 마감하고자 하는 환자의 결정은 존중되 어야 해요.(참여자 11)

참여자들은 연명치료로 인해 환자가 원치 않는 기나긴 죽음 을 경험하는 것도 불행한 일이지만, 무리한 생명연장행위는 남 아 있는 가족에게도 너무 커다란 희망고문과 경제적 부담을 지 우므로 존엄사에 대한 환자의 동의가 전제한다면 존중해주어 야 한다고 생각하고 있었다. 그러나 이러한 존엄사에 대한 참 여자들의 입장은 의료인으로서 어떤 상황에서든 환자의 생명 을 구하기 위해 마지막까지 최선을 다해야 한다는 소명감과 인 간으로서 지녀야 할 최소한의 품위를 지키며 생을 마감하고자 하는 존엄한 결정 사이에서 갈등을 겪고 있었다.

4) 웰다잉

웰다잉에 관한 하위범주는 ‘신체적 웰다잉, 공간적 웰다잉, 시간적 웰다잉, 관계적 웰다잉’으로 구분되었는데, 각 하위범 주에 포함된 개념을 구체적으로 살펴보면 다음과 같다.

(1) 신체적 웰다잉

‘신체적 웰다잉’에 속한 개념에는 ‘적극적인 건강관리, 장기 기증계획, 노화의 수용, 사전 연명의료 의향서 작성’ 등이 포함 되었다. 참여자들은 구체적으로 신체적 웰다잉을 위하여 꾸준 한 운동, 건강검진, 건강습관, 마음가꾸기 등을 통한 적극적인 건강관리, 노화를 자연스럽게 수용하는 것, 사후 장기기증과 존엄사에 대한 계획 등을 준비해야 한다고 하였다. 특별히 참여 자들은 장기기증에 대해서는 죽으면 몸은 죽어서 부패하고 없 어지는 물질이므로 다른 사람의 생명을 구하기 위해 장기기증 을 하는 것은 ‘선’이라고 생각하고 있었으며, 존엄사에 대해서 도 비교적 긍정적인 의견을 가지고 있어서 훗날 회복이 불가능 한 상태에 빠졌을 때 인공호흡기를 장착하거나 심폐소생술, 수 혈 등의 연명 서비스를 받을지 여부를 미리 결정해 놓겠다고 하 였다.

(2) 공간적 웰다잉

‘공간적 웰다잉’에 속한 개념에는 ‘안정적인 주거공간 마련, 사회적 공간만들기, 종교적 공간두기’ 등이 포함되었다. 구체 적으로 참여자들은 공간적 웰다잉을 위해서는 죽을 때까지 살 수 있는 주거처를 안정적으로 확보해야 하며, 특히 마지막 노후 단계를 위한 주거계획도 계획해야 한다고 생각하였다. 아울러 공간의 개념에는 기본적인 주거공간뿐만 아니라 다른 사람들 과 더불어 사회활동 참여를 할 수 있는 사회적 공간, 그리고 마 음의 안녕을 추구하며, 종교행위를 편안하고 자유롭게 수행할 수 있는 종교적 공간 확보를 포함하였다.

종교적 활동을 하면서 그 대상을 의지하게 되면 인생의 고난을 극복하는데 도움이 되겠죠. 의식주 공간, 사회적 공간, 종교적 공간이 모두 충족되었을 때 비로써 웰다잉 준비가 잘되었다고 봐요.(참여자 15)

(3) 시간적 웰다잉

‘시간적 웰다잉’에 속한 개념에는 ‘버킷리스트 실천, 임종대 비 구체적 준비, 후회 없는 시간활용’ 등이 포함되었다. 참여자 들은 시간적 웰다잉을 위해서는 무엇보다 하루하루 시간을 소 중히 여기며 사는 것이 필요하다고 생각하고 있었다. 이를 위해 서는 자신이 하고 싶은 일이 무엇인지 버킷리스트를 작성하면 서 가능한 하나씩 실현하려고 노력하고, 후회 없는 최선의 시 간을 보내는 것이 웰다잉의 여정이라고 보았다. 그 외에도 언제 올지 모르는 임종에 대비하여 구체적으로 사전유언장을 작성 하는 등의 죽음에 대한 준비를 젊어서부터 해놓는 것이 필요하 다고 생각하였다.

(4) 관계적 웰다잉

‘관계적 웰다잉’에 속한 개념에는 ‘연결망 관리, 친밀한 가족 관계 유지, 이타적 존재로 살기’ 등이 포함되었다. 참여자들은 인간은 사회적 존재이므로 고립되지 않기 위해 적극적인 노력 이 필요하다고 보았다. 따라서 관계적 웰다잉을 위해서는 사회 적 네트워크에 능동적으로 참여하고 주변 사람들과의 원만한 관계를 유지하기 위해 배려와 공감 및 소통하려는 자세가 요구 된다고 보았다. 가족들과는 독립적이되 친밀한 관계를 유지하 면서 노후에 외롭지 않도록 함께 하는 시간을 가지는 것과, 마음 에만 두고 미처 말하지 못하는 미안함과 사랑한다는 표현을 하 는 것이 필요하다고 생각하였다. 마지막으로 참여자들은 자기 만을 위한 삶이 아닌 이타적 존재로 사는 것이 바람직하다고 생 각하였는데, 남을 돌보는 일은 결국엔 자신을 돌보는 일이라고 인식하였고, 봉사활동을 통해 자신의 충족감을 채우고, 사랑과 나눔의 정신을 통해 자신의 삶을 더욱 빛낼 수 있다고 보았다.

논 의

본 연구에서는 간호대학생의 죽음에 대한 인식을 방법론적 트라이앵귤레이션 방법을 이용하여 조사하였다.

간호대학생의 죽음인식에 관한 국내 연구는 주로 학과적응, 임종간호와 연명의료중단태도 등과의 관련성을 본 양적연구 가 많이 수행되어 이들의 죽음인식, 특히 임상실습을 하면서 경 험하게 되는 죽음에 대한 인식에 대한 심도 깊은 고려가 부족한 실정이다[8-11]. 국외의 논문들은 주로 임상실습에서 죽음을 경험한 학생들을 대상으로 이들의 죽음에 대한 경험을 많이 수 행하였다[12-14]. 하지만 죽음에 대한 인식은 문화차이를 배제 할 수 없어서 간호대학생들을 대상으로 한 심도 깊은 탐색을 위 하여 방법론적 트라이앵귤레이션 연구를 수행하였다.

간호대학생들은 놀랍게도 개인적으로는 친한 친구의 죽음 을 경험하였다고 응답한 학생들이 높게 나타났다. 그리고 임상 실습 중에 환자임종상황을 경험하게 되는데 이때의 경험을 학 생들은 ‘예측하지 못함, 두려움, 먹먹함, 담담함, 삶을 돌아보는 계기, 임종간호의 소명감’으로 표현하고 있다. Ek 등[13]의 연 구에서 ‘간호대학생들은 처음 죽어가는 환자를 맞닥뜨릴 때 어 떻게 해야 될지 모르겠다는 걱정과 두려움을 호소하였으며, 개 인적인 차원에서 생명말기 환자를 간호하면서 긍정적이고 풍 부한 경험을 한다’고 말하였다. 환자에게 완전히 집중하는 것 은 학생들에게 공감과 헌신을 보여줄 뿐 아니라 중요하다고 하 였다. 하지만 Mutto 등[20]은 죽음을 맞이하는 환자나 생명말 기 환자를 경험하는 것에 대해 긍정적 태도를 보일지라도 죽어 가는 환자를 만나고 간호하는 것은 힘든 경험이라고 하였다. Edo-Gual 등[12]의 연구에서 간호대학생들은 그들의 경험에 대해 이야기 할 수 있는 자체로도 환자의 죽음 경험에서 잘 적 응하도록 하는데 도움이 된다고 하였다. Wong과 Tomer [21] 의 연구에서도 환자의 죽음경험에 대해 얘기하는 것이 환자들 의 죽어가는 과정과 죽음에 대한 간호교육을 용이하게 한다고 하였다. 따라서 임상실습에서 갑작스러운 죽음을 경험하는 간 호대학생들에게 교육과정 속에서 죽음을 맞닥뜨릴 때의 감정 을 성찰할 수 있는 시간과 기회를 갖게 하여 그들의 감정을 인 식하도록 하는 것이 필요하겠다.

본 연구대상자들의 조사결과 생명존중의지 영역과 죽음에 대한 긍정인식 영역의 점수가 높게 나타났다. 이는 Kim 등[8] 의 연구와 일맥상통한 결과이다. 죽음인식에 관한 양적 결과에 서 죽음은 인생의 한부분으로 자연스러운 과정이라는 항목의 점수가 높게 나왔는데, 이들을 대상으로 한 면담 속에서도 이러 한 이들의 죽음인식이 드러나고 있다. 이들은 죽음을 ‘자연의 섭리’로 생각하였다. 반면 죽음에 대한 불안 및 죽음을 하챦은 것으로 생각하는 인식은 낮은 점수를 차지하였다. 이렇듯 본 연 구대상자인 간호대학생들이 죽음에 대해 긍정적으로 인식하 는 것으로 나타난 반면, 간호사를 대상으로 한 연구에서는 죽 음에 대한 부정인식이 높게 나타났다[22,23]. 이는 임상현장에 가서 간호사들은 많은 죽음을 경험하게 되고, 이러한 많은 죽음 속에서 간호사들은 정서적으로 힘들며, 죽어가는 환자들을 간 호하면서 부담감을 더 느끼는 것이라고 생각하고 있다[22,23]. Edo-Gual 등[12]의 연구에서 간호대학생들은 죽음을 경험한 후 정서적 반응을 다루는 방법에 대해서 모르며, 그들이 감정 을 잘 표현할 수 있는 역량이 필요하다고 하였다. 따라서 간호 대학생들이 임상실습에서 대상자의 죽음을 목격하였을 때 학 생들이 그들의 감정을 살펴하고 이것을 표현할 기회를 갖는 것 이 필요하다. 이는 죽어가는 환자를 간호하고 죽음을 많이 경험 하게 되는 임상간호사가 되었을 때 그들의 감정을 다룰 수 있는 밑받침이 될 것이라고 생각한다.

본 연구대상자들의 면담 속에서 도출된 행복한 죽음은 ‘최 선을 다한 삶의 마감, 위로와 애도가 있는 죽음, 존엄하게 선택 한 죽음, 편안한 죽음, 성찰과 수용이 있는 죽음’이었다. Lee 등 [24]의 연구에서 좋은 죽음인식은 죽음과정에서 인간의 존엄 성이 지켜지는 것과 자율성을 갖는 것으로 인간으로서 가치나 신념이 존중되고 전인적 인간으로서 대우를 받으며 추한 모습 을 보이지 않고 사생활을 보호받는 것이라고 하여 본 연구대상 자들이 생각하는 행복한 죽음과 일맥상통한다. 간호제공자가 죽음에 대한 긍정적인 인식을 가지게 될 경우 대상자 돌봄에 직 접적인 영향을 미치므로 좋은 죽음인식은 중요하다[25]. Kim [26]은 호스피스 교육 등 죽음에 대한 교육을 통해 죽음에 대한 긍정적인 인식을 형성하도록 하는 것이 중요하다고 하였다.

본 연구대상자들은 불행한 죽음을’극단적 선택에 의한 삶의 회피, 속죄되지 못한 죽음, 예상치 못한 죽음, 준비되지 않은 죽 음, 억울한 죽음, 쓸쓸한 죽음’이라고 생각하였다. 죽음과 관련 된 많은 연구들은 주로 좋은 죽음, 웰다잉에 초점을 두어 수행 되었다. 불행한 죽음과 관련된 연구는 다문화적 관점에서 죽음 을 이해하고자 시도한 영국거주 방글라데시인에 대한 연구와 말기 환자를 대상으로 한 연구가 있었다. 방글라데시인들은 나 쁜 죽음이 ‘자살, 중독, 사고’로 야기되는 죽음이라고 보고하였 고[27], 말기 환자를 대상으로 한 연구에서 환자들은 나쁜 죽음 을 ‘아프고, 지연되고, 남에게 의지하고, 고통 받고, 다른 사람 에게 부담을 주고, 숨이 차는’으로 표현하였다[28]. 대상자들의 상황은 상이하지만 불행한 죽음은 자살, 준비되지 않는 죽음, 고통받는 죽음으로 인지하는 것으로 나타났다. 간호대학생들 이 행복한 죽음과 불행한 죽음을 다각적으로 생각해보는 것은 그들의 죽음을 생각하고, 불행한 죽음을 선택하지 않도록 하는 성찰의 시간을 제공하게 된다. Yu 등[9]은 죽음 관련 교육을 통 해 죽음을 직면함으로써 삶과 죽음을 통합하고, 죽음을 향해 가 는 삶의 과정에 집중하도록 도울 수 있다고 하였다. 간호대학생 들에게 죽음과 관련된 교육 또는 임상실습 중 죽음에 대한 성찰 을 갖도록 하는 것은 이들의 자살을 예방할 수 있는 밑바탕이 되리라 생각한다.

본 연구대상자들은 웰다잉을 후회 없이 살면서 존엄한 죽음 을 준비하는 것으로 생각하고 있었다. 죽음에 대한 자기결정권 이 강조되면서 웰빙의 상대적인 개념으로 등장한 웰다잉은 넓 은 관점에서 보면 임종기에 제한되지 않고 건강할 때 남녀노소 구분 없이 일상의 삶에서 죽음에 대해 성찰하고 대비하는 동시 에 현재를 소중히 여기며 살아가는 과정을 모두 포함하는 것을 말한다[29]. Kim과 Park [30]의 연구에서 웰다잉은 자신이 원 하는 죽음에 대한 기대보다 현재를 충실히 살아가며 죽음을 맞 이하는 방식 또는 과정에 초점을 두는 것이며, 웰다잉은 잘 죽 어가기 위한 준비뿐 아니라 죽음을 통해 잘 살아가기 위한 삶의 태도를 재정비하고 실행하는, 삶과 죽음의 과정을 균형 있게 다 루는 개념이라고 하였는데, 이는 본 연구의 대상자들이 웰다잉 이라고 생각하는 것 중에서 웰리빙의 개념이 도출되는 것과 맥 락을 같이하고 있다.

또한 본 연구대상자의 웰다잉 개념 속에서 사전연명의료의 향서 작성, 연결망 관리, 친밀한 가족관계 유지의 속성이 도출 되었는데 이는 한국사회의 웰다잉 개념분석에서 웰다잉을 규 정하는 속성으로 ‘사전의사결정’과 ‘가족 간 가치공유’가 함께 도출된 연구결과와 유사한 결과이다[30]. 본 대상자들의 죽음 인식 분석결과에서 생명존중의지가 가장 높게 나왔으며 생명 존중의지 영역은 죽은 뒤의 장기기증에 대한 항목으로 구성되 어 있다. 간호대학생들은 웰다잉을, 웰리빙을 하면서 연결망 관리를 하고, 본인의 죽음에 대해 미리 생각하고 존엄한 죽음 이 되도록 사전의사결정이나 장기기증을 서약하는 등 이타적 으로 죽음을 대비하는 것으로 나타났다. 또한 죽음과정과 관련 된 정보와 가족들의 요구에 대한 전문가적 관점의 것들을 배울 필요가 있다고 하였다. Österlind 등[31]은 죽어가는 환자나 죽 음을 겪게 되는 환자의 가족에게 어떠한 방법으로 신체적, 정 서적 간호를 제공하는지 실습에서 교육하는 것은 중요한 임상 교육의 영역이라고 하였다. 또한 간호대학생들에게 의사소통 기술을 포함한 죽음과 관련된 간호를 임상전문가에게 교육받 도록 하는 것이 중요하다고 하였다. 따라서 임상실습에서 환자 의 죽음과 관련된 부분에 대해 지도할 필요가 있으며, 이러한 교육은 죽음과 관련된 간호역량을 향상시킬 뿐 아니라 죽음에 대한 그들의 반응을 다루는데 도움이 될 것이라고 하였다. 미래 의 간호사인 간호대학생들이 죽음에 대한 올바른 인식을 가질 수 있도록 임상실습 시 죽음을 경험할 때 성찰할 기회를 제공하 고, 죽음 관련 교육을 교과과정 안에서 또는 비교과 프로그램을 경험하게 하는 것이 필요하다고 생각한다.

결 론 및 제 언

본 연구는 간호대학생의 죽음에 대한 인식을 심도 있게 탐 색하기 위해 방법론적 트라이앵귤레이션 방법을 적용하였다. 간호대학생들의 죽음에 대한 긍정적 측면의 평균점수는 3.35 ±0.47점, 죽음에 대한 부정적 측면의 평균점수는 3.34±0.61 점, 죽음에 대한 불안의 평균점수는 2.68±0.93점, 죽음에 대한 관심도의 평균점수는 3.10±0.81점, 생명존중의지의 평균점 수는 3.40±1.02점이었다. 간호대학생들은 죽음이 자연의 섭리 이지만 당하는 죽음이 아닌 맞이하는 죽음이 가능해질 때 웰다 잉이 이루어지며, 죽음을 준비가 필요한 생의 단계로 인식하는 것으로 나타났다.

본 연구의 결과는 간호대학생들이 죽음을 경험할 수 있는 임 상실습에서의 적응 및 죽음을 앞둔 환자를 간호해야 하는 미래 간호사로서의 역량을 개발하기 위한 기초자료를 제공한다는 측면에서 의미가 있다. 하지만 일개 대학 한개 학년의 간호대학 생들을 편의표출하였다는 점에서 일반화에 있어 제한점이 있 다. 또한 연구자와 연구대상자의 관계가 사제지간이어서 간호 대학생들이 자신의 생각을 표출하는 것과 관련하여 윤리적 고 려에 심혈을 기울였다. 하지만 그들의 생각을 충분히 표출하지 못했을 가능성도 있다. 향후 임상실습에서 죽음을 경험한 학생 들을 위한 지지체계 구축 및 이를 검증하는 연구를 제언하는 바 이다.